COVID-19: как коронавирус изменил территориальную программу ОМС

Разумеется, взаимодействие с органами управления здравоохранением, страховыми медицинскими организациями, медицинскими организациями, осуществлялось в основном дистанционно. И сейчас, при смягчении ограничений, соблюдаются все необходимые требования. О том, как работают медучреждения в период эпидемии, сколько стоит лечение коронавируса, с какими вопросами обращаются ростовчане в Территориальный Фонд ОМС и о планах на будущее рассказал директор Фонда Алексей Решетников.

— Алексей Валентинович, как изменилась работа ТФОМС в условиях эпидемии?

Действия территориального фонда в этот период в первую очередь были обусловлены необходимостью выполнения требований, установленных нормативными документами федерального и регионального уровня, оперативно утверждаемыми с конца марта-начала апреля Правительством России, Федеральным фондом ОМС, Правительством Ростовской области, Роспотребнадзором. На основании этих документов, был разработан и внесен целый ряд изменений в территориальную программу ОМС и тарифное соглашение об оплате медицинской помощи по ОМС в Ростовской области. Так, с 1 апреля 2020 года на 60% был увеличен норматив финансирования медицинских организаций, имеющих прикрепленное население. Это удалось сделать за счет перераспределения средств, запланированных ранее на профилактические мероприятия, включая диспансеризацию. Были введены и неоднократно увеличивались тарифы для оплаты стационарной медицинской помощи, оказываемой пациентам с пневмонией, вызванной новой коронавирусной инфекцией COVID-19. На текущий момент тариф лечения пациента с ковидной пневмонией составляет от 176 тыс. рублей до 426 тыс. рублей в зависимости от тяжести состояния и уровня медицинской организации. Также были увеличены тарифы для оплаты стационарной помощи всех респираторных инфекционных заболеваний, не относящихся к COVID-19, учитывая повышенную нагрузку на медперсонал инфекционных отделений. Установлены тарифы для оплаты тестирования на новую коронавирусную инфекцию. Кроме того, в этот непростой для медицинских организаций период было обеспечено 100% авансирование их расходов, не зависимо от реально выполненных ими объемов медицинской помощи. Таким образом, была создана своего рода «подушка» финансовой безопасности для медицинских организаций, что позволило им стабильно выплачивать зарплату своим сотрудникам.

Работа Территориального фонда ОМС дополнилась значительным количеством мониторингов, необходимых для анализа текущей ситуации, как по вопросам связанным с коронавирирусной инфекцией, респираторными заболеваниями, так и по вопросам реализации территориальной программы ОМС и в целом, по оперативному контролю финансовой ситуации и многому другому. Эта деятельность необходима для своевременного принятия необходимых мер, стабилизирующих ситуацию в здравоохранении области.

— Какие «особые» условия работы системы ОМС были установлены на период угрозы распространения коронавируса?

Приостановлено проведение диспансеризации и профилактических осмотров населения без сокращения финансирования поликлиник: средства, запланированные для оплаты профилактики переведены в подушевой норматив ежемесячного финансирования медучреждений. Ограничено направление на плановую медицинскую помощь в стационарах, кроме пациентов с онкозаболеваниями, болезнями сердечно-сосудистой и эндокринной систем, а также находящихся на заместительной почечной терапии (диализе). Независимо от установленных плановых объемов с учетом потребностей пациентов осуществляется неотложная, скорая и экстренная стационарная помощь при ОРВИ, гриппе, пневмонии, COVID-19. В территориальную программу ОМС введены лабораторные исследования на коронавирус. За счет средств ОМС оплачиваются тесты при заболевании или подозрении на него, а также при оформлении направления в стационар. Фактическая сумма финансирования территориальной программы ОМС за январь–октябрь составила свыше 40, 1 млрд. рублей. А сумма оплаченных счетов за лечение пациентов с диагнозом COVID-19 только за апрель–октябрь по всем условиям оказания медицинской помощи превысила 2, 2 млрд. руб.

— Какова сегодня ситуация с коронавирусом?

Регистрируемая в настоящее время динамика заболеваемости не позволяет ослаблять меры по контролю финансовой ситуации в ходе реализации территориальной программы ОМС. Сегодня в регионе развертываются дополнительные койки для оказания медицинской помощи пациентам с коронавирусной инфекцией. Во многих муниципальных медицинских организациях развернуты также койки для долечивания пациентов, выписываемых из «ковидных» моногоспиталей. С ноября в Тарифное соглашение включены специальные тарифы для оплаты таких случаев долечивания. Из-за того, что коронавирус так и не отступает, возникает риск превышения к концу года объемов стационарной помощи по сравнению с запланированными в территориальной программе ОМС. Однако существующие механизмы финансирования позволяют нам уверенно рассчитывать на то, что эти объемы будут фондом своевременно оплачены.

— Помимо коронавируса, существует много и других опасных недугов. Как в условиях пандемии люди с такими заболеваниями получали медицинскую помощь?

Мобилизация территориального здравоохранения на борьбу с коронавирусной инфекцией не должна приводить к ограничению доступности других видов медицинской помощи. По профилю «онкология» за 10 месяцев 2020 года в стационарных условиях оказано медицинских услуг на сумму свыше 5,2 млрд. рублей, что составляет 83% от годового плана. Выполнено более 12,7 тыс. случаев оказания высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) на сумму порядка 2 млрд. руб — 82% от плана. Таким образом, запланированные объемы специализированной онкологической помощи удалось сохранить. Контроль за оказанием медицинской помощи в период противоэпидемических ограничений не должен ослабляться. Об этом свидетельствует количество поступающих обращений граждан в службы СМО и ТФОМС по защите прав застрахованных, которое в текущем году существенно возросло.

— Насколько в этом году увеличилось число обращений граждан в ТФОМС? По каким вопросам было наибольшее число обращений?

С 2016 года в Ростовской области работает единый контакт-центр, который объединил ТФОМС и все страховые медицинские организации системы ТФОМС. Основными функциями контакт-центра стали прием и рассмотрение обращений граждан, оказание справочно-консультативной помощи, принятие мер в случае неудовлетворенности пациентов доступностью и качеством медицинской помощи по ОМС. Число звонков на «горячие линии» контакт-центра в сентябре 2020 года по сравнению с аналогичным периодом прошлого года выросло на 75%, в октябре — на 65%. В основном застрахованные граждане задают вопросы, касающиеся организации получения медицинской помощи, сроков ее ожидания, содействия в своевременном заборе биоматериала для исследования на COVID-19. Страховые представители СМО продолжают вести работу по информированию застрахованных, особенно граждан из групп риска, о профилактике коронавирусной инфекции, о возможности прохождения профилактических мероприятий. По обращениям, требующим помощи в конкретной ситуации, страховыми представителями СМО и сотрудниками контакт-центра фонда проводится работа с руководителями медицинских организаций. Гражданам оперативно оказывается содействие в решении проблемных вопросов.

Регистрируется рост количества письменных жалоб, в том числе и обоснованных. Это прямо либо косвенно связано с высокой нагрузкой на медицинские организации и лаборатории, дефицитом кадров, в том числе вследствие заболеваемости медицинских работников.

— Что нового ожидает городские и региональные медучреждения здравоохранения в 2021 году?

— С будущего года федеральные медцентры будут финансироваться обособленно, напрямую из бюджета федерального фонда. Министерство получает право утверждать форму и порядок подачи заявки на распределение объемов медпомощи таких медицинских учреждений. Кроме того, ведомство будет определять порядок направления пациентов в федеральные клиники. Базовая программа ОМС на 2021 год находится на утверждении в правительстве и в дальнейшем на ее основе будет разрабатываться новая территориальная программа ОМС субъектов РФ. Но, опираясь на цели и задачи национального проекта «Здравоохранение», можно с уверенностью сказать, что нас ждут дальнейшее совершенствование оказания онкологической помощи, первичной медико-санитарной помощи, в том числе развитие профилактических мероприятий, включая диспансеризацию и диспансерное наблюдение хронических больных. А также улучшение доступности медицинской помощи, прежде всего, — диагностических исследований, включая дорогостоящие молекулярно-генетические исследования при диагностике онкологических заболеваний.

Для того чтобы это реализовать, недостаточно стандартных организационных и финансовых мер участников системы ОМС. Необходимо постоянно совершенствовать работу по обеспечению прав граждан на качественную и доступную медицинскую помощь. В этом — главное предназначение системы обязательного медицинского страхования в нашей стране.