ОМС на Дону: 30 лет на благо здоровья граждан

Об истории создания ТФОМС Ростовской области, его главных задачах сегодня, и о перспективах развития ОМС на Дону рассказал RostovGazeta директор фонда Максим Григорьев.

Максим Олегович, как проходило начало создания российской системы ОМС?

— Момент создания российской системы ОМС пришелся на начало 90-х годов. Это было очень тяжелым временем для всей России: не хватало лекарственных препаратов, элементарных перевязочных материалов, врачи по полгода не получали зарплату… Все это происходило из-за того, что сфера российской медицины фактически лишилась прежнего финансового фундамента — системы сметного содержания больниц и поликлиник. Дело в том, что эта система оказалась нежизнеспособной в условиях зарождавшейся рыночной экономики. Для стабильной работы медорганизаций необходима была новая финансовая основа, которой и стала система обязательного медицинского страхования.

— Каким был первый этап создания новой системы? С чего все начиналось?

— Все начиналось с принятого в 1991 году законе «О медицинском страховании граждан в Российской федерации». Он предполагал создание федерального и территориальных фондов обязательного медицинского страхования для формирования постоянного источника финансирования медицинской помощи. На основе нового закона, в июле 1993 года донские депутаты приняли решение об образовании Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ростовской области. В первые годы основным приоритетом работы фонда было обеспечение финансовой поддержки здравоохранения в сложнейших экономических условиях 90-х годов. Создание новой структуры, в итоге, позволило наладить стабильную работу медорганизаций.

— Система ОМС сегодня сформирована или ее развитие продолжается?

— Вся тридцатилетняя история обязательного медицинского страхования в России связана с постоянной модернизацией и совершенствованием. Система ОМС продолжает развиваться. Расходы бюджета ТФОМС Ростовской области на Территориальную программу ОМС постоянно растут. Для сравнения: в далеком 1994 году бюджет фонда обязательного медицинского страхования Ростовской области стартовал с суммы 283 млн. рублей, а в 2023 году он превысит 64 миллиарда рублей. Статистика последних лет также показывает стабильно положительную динамику. Так, субвенции федерального фонда ОМС на территориальную программу ОМС Ростовской области за период с 2020 по 2023 годы увеличились более чем на 13 млрд. рублей. А подушевой норматив финансирования за последние четыре года вырос на 25 процентов.

— Что можно сказать о доступности в рамках ОМС высокотехнологичной медицинской помощи? Ее объемы увеличиваются?

— Прежде чем ответить на вопрос, напомню, что в территориальную программу ОМС высокотехнологичную медицинскую помощь (ВМП) включили еще в 2015 году. Тогда у жителей Ростовской области появилась возможность пройти лечение с участием врачей высокой квалификации, с использованием сложного медоборудования и новейших лекарственных препаратов. ВМП для пациентов — бесплатная. Расходы оплачивает ТФОМС Ростовской области. Что касается динамики объемов ВМП, оказанной в рамках территориальной программы, то она следующая: количество госпитализаций с целью оказания ВМП в 2020 году было 15601, а в 2022 году уже 16926.

— Управление средствами ОМС на территории региона не единственная задача ТФОМС Ростовской области. Какое место в вашей работе занимает защита прав пациентов?

— Обеспечение гарантий качества медицинской помощи — это стержневая задача всей системы ОМС. На ее решении удалось сконцентрироваться в XXI веке, после того как система ОМС достигла финансовой устойчивости. Это направление работы ТФОМС Ростовской области реализуется за счет налаженной обратной связи. Как правило, это телефонные звонки застрахованных граждан, которые принимают специалисты контакт-центра и страховые представители, работающие в страховых медицинских организациях. Главная особенность этой работы — многоплановость. Ведь за каждым обращением стоят индивидуальные диагнозы, конкретные медучреждения и врачи.

— Насколько востребована обратная связь в системе ОМС? Успевают ли ваши специалисты разобраться индивидуально с каждым обращением?

— За год специалисты контакт-центр и страховые представители принимают тысячи звонков и письменных обращений. Сегодня в системе ОМС существует три уровня страховых представителей. На каждом уровне — свой сегмент компетенций. Это дает возможность индивидуального подхода к пациентам. В спорных ситуациях страховые представители оказывают правовую помощь и организуют экспертные мероприятия, связываясь для консультации с медицинскими экспертами. Не могу не упомянуть и один из главных трендов российской системы ОМС: страховые представители, по сути, становятся участниками лечебного процесса. Их все чаще называют «Менеджерами здоровья». Страховые представители ведут пациентов на стадиях диагностики и лечения, решая возникающие организационные вопросы. При хронических заболеваниях — их задача вовремя напомнить пациентам о необходимости очередного обследования или диспансеризации. Так в системе ОМС формируется возможность остановить тяжелые недуги на ранних стадиях.

— Вероятно, эта работа определяет перспективы развития системы ОМС?

— Это действительно так. И в 2023 году есть примеры реализации этих перспектив, их воплощения в реальность. В феврале ТФОМС Ростовской области, совместно со страховой медицинской организацией ООО «Капитал МС» и Министерством здравоохранения Ростовской области подписали соглашения по реализации двух пилотных проектов. Их задача — повышение качества и эффективности медицинской помощи при углубленной диспансеризации, а также сопровождение онкологических больных с 1 и 2 стадией заболевания при диспансерном наблюдении. Оба проекта направлены на сохранение здоровья пациентов. Задача первого проекта — предотвращение рисков развития пост-ковидных осложнений. Задача второго проекта — минимизировать риски прогрессирования онкологических заболеваний за счет повышения эффективности диспансеризации и диспансерного наблюдения.

— Каким вам видится будущее Территориального фонда обязательного медицинского страхования Ростовской области?

 — ТФОМС Ростовской области, как составляющая системы здравоохранения, развивается в русле современных тенденций медицинской сферы. Они предполагают дальнейшее внедрение информационных технологий, создание цифрового профиля человека, налаживание постоянной двусторонней связи между пациентом и лечащим врачом. С учетом расширения спектра бесплатной медицинской помощи, которым отмечена вся 30-ти летняя история системы ОМС, в перспективе, эффективный мониторинг состояния здоровья человека будет дополняться доступностью достижений современной медицины. И за новшествами, которыми отмечена работа фонда в последние годы, уже сегодня отчетливо прослеживаются контуры здравоохранения будущего.