Решетников: «В рамках ОМС должны оказывать полный спектр услуг по показаниям»

Решетников: «В рамках ОМС должны оказывать полный спектр услуг по показаниям»

23 января 2019, 13:25ОбществоPhoto: Пресс-служба ТФОМС Ростовской областиДиректор ТФОМС Ростовской области Алексей Решетников
Директор ТФОМС Ростовской области Алексей Решетников рассказал Rostovgazetа о том, что надо знать людям о действии полиса обязательного медицинского страхования.

Полис обязательного медицинского страхования – это документ, удостоверяющий право застрахованного лица на бесплатное оказание медицинской помощи, в рамках базовой программы ОМС, на всей территории РФ. Однако многие люди не до конца понимают, как действует этот полис, на какую медицинскую помощь распространяется, и какие медицинские услуги можно по нему получить.

- Алексей Валентинович, что делать тем людям, которые по тем или иным причинам до сих пор не получили полис ОМС?

-Изначально, все граждане России по закону являются застрахованными лицами еще до того, как выбрали страховую медицинскую компанию (СМО) и подали в нее заявление на выдачу полиса. Сегодня вопрос о получении полиса стоит уже не особо остро. Из 4, 1 млн застрахованных граждан Ростовской области, почти 4 млн человек получили полисы ОМС единого образца. Остальным надо лично выбрать СМО из числа работающих на территории донского края. А таких организаций в 2019 году в нашем регионе зарегистрировано пять. Проще всего найти сведения о них на сайте территориального фонда ОМС: rostov-tfoms.ru. При этом работающим гражданам важно понимать, что администрация предприятия-работодателя не имеет права выбирать СМО для своих работников или требовать от них менять страховщика. Выбор СМО – дело сугубо личное. И никаких коллективных форм выбора закон не допускает. После выбора СМО человеку следует явиться в любой офис организации и оформить заявление, предъявив обязательно паспорт. Если есть – и СНИЛС. В ответ на заявление выдается временное свидетельство, заменяющее полис ОМС на период его оформления. Полис изготавливается на фабрике Гознака не более 30 рабочих дней. О его готовности заявитель получит уведомление, и после этого может получить свой документ. Полис действует бессрочно. Не подлежит обмену даже при смене страховой компании. Он переоформляется только при перемене фамилии, имени, отчества, даты рождения или обнаружении опечатки. При утере или ветхости полиса оформляется его дубликат.

Photo:nensuriafreepik.com

При этом СМО можно сменить неограниченное количество раз, но не чаще одного раза в год. Для этого следует в любое время года, кроме ноября и декабря, подать заявление во вновь выбранную компанию. Сменить СМО можно и гораздо проще. Люди, которые имеют квалифицированную электронную подпись, могут не выходя из дома оформить заявку на едином портале госуслуг.

- Какие медицинские услуги человек должен получать по полису бесплатно?

- Пределы «бесплатности» медицинской помощи регулируются федеральной Программой государственных гарантий. В каждом регионе на ее основе каждый год принимается своя Территориальная программа, конкретизирующая и дополняющая федеральную. Однако программа госгарантий устанавливает не реестр медицинских услуг, а перечень видов, форм и условий медицинской помощи, оказание которых осуществляется бесплатно. А также перечень заболеваний и состояний, при которых медицинская помощь оказывается бесплатно. Таким образом, бесплатно должен оказываться не определенный спектр медицинских услуг, а любые медицинские услуги, предусмотренные стандартами медпомощи и назначением по показаниям в соответствии с существующими порядками.

Photo:pressfotofreepik.com

- Существуют ли ограничения для получения медицинской помощи по полису?

- Полис ОМС дает россиянину право на бесплатное получение медицинской помощи на всей территории РФ. Но следует помнить о едином порядке выбора медицинской организации. Это значит, что человек вправе сам выбрать медицинскую организацию для получения первичной медико-санитарной помощи. Однако делать это можно один раз в год, за исключением ситуации смены места жительства. Чаще всего, выбор основывается на территориально-участковом принципе. В медучреждении гражданин тоже один раз в год может выбрать врача-терапевта и участкового врача-терапевта. То же самое происходит и при выборе детского врача – педиатра. Необходимо понимать, что определившись с медорганизацией, человек «открепляется» от всех других. Теперь его амбулаторная карта хранится в выбранной им медорганизации. И чтобы получить специализированную медицинскую помощь в плановой форме – потребуется направление лечащего врача. То есть бесплатная помощь любого врача узкой специальности, неважно диагностическая или консультативная, любая плановая госпитализация в стационар возможны только при наличии направления поликлиники, к которой прикреплен пациент. Однако для получения высокотехнологичных видов медицинской помощи существуют особые правила направления. Нередко – согласование с министерством здравоохранения области.

Photo:peoplecreationsfreepik.com

- Часто встречаются жалобы, что бесплатную медицинскую помощь получить в медорганизации невозможно по разным причинам. Но зато эта же услуга предлагается за деньги. Правомерно ли это? Что делать в таких случаях, к кому обращаться за помощью?

- Конечно же, поликлиники имеют полное право оказывать медицинскую помощь на платной основе. Однако предлагая платные услуги, медорганизация обязана разъяснить и альтернативный вариант: как, где, на каких условиях и в каком порядке эту медицинскую услугу можно получить бесплатно. Немаловажно, что платная помощь может быть оказана только по добровольному желанию пациента и никак иначе. А если возникают сомнения в необходимости прохождения платной услуги, можно обратиться в контакт-центр ОМС или к представителю страховой медицинской организации. Проконсультироваться, взвесить все «за» и «против». Следует помнить, что гораздо эффективнее мы разбираем жалобы не постфактум, а на этапе до их появления. Поэтому узнайте в СМО о вашем страховом представителе, и обращайтесь к нему тогда, когда еще не развился конфликт, но появились сомнения – правильно ли все делается?

Photo:bearfotosfreepik.com

По всем вопросам, требующим конкретной помощи гражданам, сотрудники контактного центра в содружестве с руководителями медицинских организаций оперативно оказывают содействие. Получить необходимую информацию об обязательном медицинском страховании, уточнить варианты получения медицинской помощи, можно по бесплатному номеру контактного центра ТФОМС: +7 (800) 100-98-78. Узнать телефон СМО на сайте: rostov-tfoms.ru.

Также, при получении платных услуг, обязательно надо требовать наличие письменного договора. О произведенной оплате должен выдаваться платежный документ – квитанция или чек. Если таких документов нет – услуга заведомо незаконна. И чтобы восстановить свои права, придется обращаться уже не в СМО или фонд ОМС, а в правоохранительные органы. Не верьте, когда говорят, что после оплаты, по предъявлению чека страховая компания возместит затраты. Это неправда. СМО не имеет права производить любые выплаты гражданам из средств ОМС. Эти средства расходуются исключительно на оплату счетов медицинских организаций.

- Что нового появится в системе ОМС Ростовской области в 2019 году?

- Кардинальные перемены наметили свое развитие еще в прошлом году. Например, порадовало увеличение стоимости Территориальной программы ОМС на 21,4%. Это дало нам возможность установить справедливые и обоснованные тарифы для медицинских организаций. В 2018 году получили дальнейшее развитие эффективные способы оплаты медицинской помощи в круглосуточном и дневном стационаре. Стала применяться дифференцированная оплата химиотерапии онкологических заболеваний. Вдвое увеличилось финансирование самой затратной стационарной онкологической помощи. Это позволило онкологическим учреждениям закупить современные дорогостоящие препараты с высокой эффективностью.

Photo:rawpixel.comfreepik.com

На 57,8% увеличилось финансирование реабилитационной помощи, и особенно детям. Впервые с 2018 года нуждающимся гражданам Ростовской области стали бесплатно выполняться операции по замене речевого процессора. Стоимость этой операции по тарифам ОМС - более 700 тыс. рублей. Раньше такие пациенты, преимущественно дети с нарушениями слуха, вынуждены были ездить в федеральные центры, что требовало существенных расходов из личных средств граждан. Важное нововведение сделано и в оплате скорой медицинской помощи. Дополнительно стали оплачиваться вызовы СМП с проведением дорогостоящего системного тромболизиса. А это – более 64 тыс. рублей за вызов. Ведь своевременно проведенный тромболизис не только улучшает прогноз течения заболевания, но и в ряде случаев спасает жизнь пациентам с острой сосудистой патологией, являющейся одной из основных причин смертности населения. Впервые в области стала оказываться помощь по профилю «гериатрия». Однако в особенном приоритете 2019 года будет онкология. Еще больше увеличится ее финансирование. Основной прицел - на раннюю постановку диагноза. Ведь именно диагностика этого тяжелого недуга на ранней стадии в большинстве случаев позволяет излечить больного или значительно улучшить качество его жизни. Новацией 2018 года, получившей развитие и в 2019 году, стало информационное сопровождение при диспансерном наблюдении онкологических пациентов и пациентов с хроническими заболеваниями.

Found a typo in the text? Select it and press ctrl + enter